GONARTHROSE APRÈS 70 ANS ET PROTHÈSE TOTALE DU GENOU

A propos de 182 cas revus avec un recul de 6 mois à 5 ans

par Ph. NEYRET, S.T. DONELL, T. DREVON, P. COURPRON et H. DEJOUR (Lyon) France

lntroduction

Avec le traitement de la population les atteintes articulaires dégénératives devenues três frequentes s’accompagnent d’un handicap fonctionnei parfois três importante La prothèse totale du genou est devenue une intervention fiabie dans le traitement de la gonarthrose.

L’objet de cette étude est d’établir le résultat fonctionnei moyen à court et moyen terme que 1’on peut attendre après prothèse totale de genou, en fonction de l’âge, et surtout de déterminer s’il existe une limite d’âge en terme de complications pour récuser cette indication.

Matériel

Entre novembre 1984 et novembre 1988, dans ]e Service du Professeur H. Dejour, 164 patients ágés de plus de 70 ans ont eu une prothèse totale de genou à glissement tricompartimentale (type H.L.S. 1 ) pour gonarthrose exclusivement. Pour tous i] s’agit de Ia première intervention chirurgicaie, 1 8 patients ont subi Ia mème intervention s’ur les deux genoux pendant Ia période d’étude, soit 1 1 % de bilatéralité. A Ia date de 1’intervention, 1 02 cas (61,7 %) avaient une atteinte bilatérale, 1 7 cas avaient déjà été operes du genou opposé, et 1 8 ont été operes des deux genoux depuis novembre 1 988.

. L’étude comprend donc 182 prothèses totales de genou (88 gauches – 48 %, 94 droites – 52 %) réalisées chez 149 femmes (82 %) et 33 hommes (1 8 %). Le début des troubles remonte en moyenne à 10,2 ans avant 1’intervention. L’àge moyen était de 76,6 ans (àges extrèmes : 70 et 87 ans). 60 (33 %) étaient âgés de 70 à 74 ans, 82 (45 9’o) de 75 à 79 ans, et 40 (22 %) de 80 ans ou plus. Le poids moyen des patients était de 70,4 kg (extrêmes : 41 kg et 11O kg). 62 % des patients étaient obèses et 25 % présentaient une surcharge pondérale (5). 147cassoit81 %despatientsprésentaientuneinsuffisance veineuse. Les patients vivant seuis représentent 64 % de Ia population étudiée. Nous avons qualifié d’autonomes les patients capables d’effectuer seuis leur toilette, le ménage, Ia lessive et Ia cuisine : 56 % étaient autonomes avant 1’intervention, pour 36 % une aide à temps partiei était nécessaire, pour 8 % une aide à temps complet. 7,3 % des patients vivaient en hébergement collectif residente pour personnes âgées ou maison de retraite) et 32 % des patients vivaient dans une habitation sans ascenseur.

Méthodes

11 s’agit d’une étude rétrospective. Le recul moyen à Ia révision est de 28 mois (minimum 6 mois, maximum 5 ans). Les opérés ont été revus d’une part par 1’étude des dossiers chirurgicaux et des principaux centres de réadaptation lorsque le recul était suffisant, d’autre part lors d’une consultation de contróle entre le mois d’avril 1 988 et ]e mois d’octobre 1 989 dans ]e Service de Chirurgie Orthopédique, et enfin pour 55 prothèses totales du genou par un appel téléphonique au domicile du patient. Le taux de patients ainsi revus est de 81 % (1 34 patients, avec 148 genoux).

La grille d’information regroupe les renseignements concernant les antécédents, 1’intervention, les complications et leurs facteurs de risque, 1’état fonctionnei préopératoire et post-opératoire. Pour 1’évaluation fonctionnelle nous avons utilisé les ciassifications Hospital Special Surgery (H.S.S) (10) et ARPEGE (2, 6) bien qu’elles sembient mal adaptées pour les personnes ãgées car beaucoup utilisent des cannes ou une rampe en raison d’un autre handicap ou par habitude pour se sécuriser.

Résultats

La valeur fonctionnelle du genou était nettement améliorée passant de 48,9 à 81,9 sur 100. Le score H.S.S. était directement influencé par 1’âge (p <0.001). Le Tableau 1 (p. 356) détaille les éléments qui participent au score. Chacun des éiéments constitutifs du score a été amélioré. La douleur et Ia mobilité n’ont pas été influencées par 1’âge des patients, ce qui explique Ia qualité du résultat obtenu sur ces facteurs. La mobilité pré-opératoire était 104o flexion, avec 6o flexum. On a obtenu en post-opératoire une flexion moyenne à 105o et un flexum moyen de 2o. Une flexion superieure à 90o fut obtenue chez 92 % des patients, et un flexum inférieur à 5o chez 93 % des patients. L’interprétation de ces résultats a été gênée dans 72 cas (49 %) par les facteurs ne concernant pas le genou opéré ; genou controlatéral (40 cas), hanches (1O cas), baisse de 1’état général (9 cas), arthrose rachidienne (7 cas), angor (2 cas), cécité (2 cas), insuffisance respiratoire sévère (1 cas), et hémiplégie (1 cas). Complications générales. Nous déplorons deux décès (1 %), une embolie pulmonaire et un infarctus du myocarde survenus respectivement aux 15e et 43e jours post-opératoires. Deux autres embolies pulmonaires ont été notées avec confirmation scintigraphique (au total 3 cas : 1,6 %), d’autre part 80 (44 %) phlébites ont été confirmées par phlébographie après test au fibrinogène marque réalisé systématiquement chez tous fes opérés. La localisation était surale dans 77,5 % des cas, poplitée dans 1 2,5 %, fémorale dans 7,5 %, et ilio-cave pour un cas (1,2 %). De nombreux facteurs de risque ont été étudiés : sexe, âge, antécédents chirurgicaux, et obésité. Aucune corrélation avec Ia survenue d’une thrombose n’a été statistiquement démontrée. Notons 11 cas (6 %) d’hémorragies dont 6 cas de digestives hautes.

TABLEAU 1 –
L’évaluation fonctionneile

Pré- opératoire

Post-opératoire

Douleur au repos

 

 

Nuile

19%

1 %

Modérée

84 %

13%

Importante

56%

 3%

Permanente

24%

0%

 

 

 

Douleur à Ia marche

 

 

Nuile

0%

57%

Modérée

11%

39%

Importante

56%

3%

Permanente

33%

1%

 

 

 

Le perimétre de marche

 

 

Lnfini

1%

28%

Limité > 500 m

29%

51%

limité < 500 m

16%

16%

Intérieur

53 %

4%

Marche impossibie

1%

1%

 

 

 

Relèvement d’une chaise

 

 

Normal

6%

67%

Avec aide

62 %

31%

Impossibie

32%

2%

L’usage des escaliiers

                  

                  

Sans rampe

13 %

10%

Avec rampe

68 %

87%

lmpossibie

19%

3%

Aucune

32%

50%

 

 

 

L’usage des cannes

 

 

1 ext. parfois

12%

12%

2 ext. toujours

37%

28%

2 cannes

17%

9%

Déambulation

1%

1%

Complications plus spécifiques du sujet âgé.

Quarante-quatre cas (24,1 %) présentaient des escarres qui ont necessite un traitement, 39 étaient stade I et 5 étaient stade III. 3 cas ont été traités pendant plus de 3 mois et une escarre n’était toujours pas guérie 3 ans après 1’intervention. 17 patients avaient des escarres fessières,

12 des escarres de talon, et 1O d’entre eux présentaient des escarres correspondant aux deux localisations.

Quarante-cinq patients (27,4 %) ont presente un épisode de désorientation temporo-spatiale, et 8 patients (5,5 %) ont eu un syndrome dépressif pendant le séiour en chirurgie ou en rééducation.

Onze opérés (6 %) ont presente au moins une chute dont une fracture du fémur nécessitant trois interventions chirurgicales. Un autre opéré a presente une rupture du tendon rotulien.

L’effet de 1’âge sur le taux des complications est rapporte dans le Tableau li. L’augmentation des complications avec 1’âge n’est pas statistiquement significative pour chaque complication.

Complications locales.

Quarante patients ont présenté un hématome, mais aucun n’a necessite une évacuation chirurgicale ou une ponction. 32,5 % de ces cas étaient décoagulés en raison d’une phlébite, 5 patients ont eu une nécrose cutanée, deux cas ont nécessité une greffe cutanée. Un cas d’éti rement du nerf sciatique poplité externe après correctio d’une déformation en valgus a régressé après un an e demi. Aucun cas de sepsis ne s’est declare pendant 1 séjour en chirurgie. Signalons deux cas de sepsis tardif, et 5 fractures de rotule avec évolution favorabie sans reprise chirurgicale.

Reprise chirurgicate.

Quatre reprises chirurgicales ont été nécessaires, 2 fois pour les cas de sepsis tardif, une pour raideur ayant necessite une arthrolyse, et une pour luxation de rotule.

Mauvais résultats.

Sur 148 genoux revus, 1 3 (9 %) mauvais résultats ont été retenus. 9 patients présentaient des douleurs importantes à la marche, un opere avait un flexum résiduel de 45o, un patient une flexion limitée à 300m. 10 patients présentaient des douleurs importantes, 9 à la marche et un des douleurs séquellaires après sepsis. Enfin un cas de subluxation chronique de rotule.

Conséquence sur Ia qualité de Ia vie.

80 % des patients ont estimé que leur autonomie dans Ia vie quotidienne a été améliorée,

6 % ont pense que leurs capacites intelectuelles ont été dégradées en raison de 1’intervention ou de ses suites. Deux sujets sur trois ont declare avoir un regain de leurs loisirs gràce à 1’intervention. Le résultat subjectif montre 66 % de patients três satisfaits, 30 % satisfaits, 4 % décus, et aucun mécontent.

Discussion

Cette série a une moyenne d’âge plus élevée que dans la littérature (1 -4, 7-1 6). Malgré cela les résultats acceptent la comparaison avec les autres séries. L’indolence au repos est rapportée comme étant de 60 % à 95 % (1, 3, 4, 7, 1 6), 84 % des operes de notre série n’ont aucune douleur au repos. Dans la littérature le périmètre de marche est supérieur à 500 m pour 50 % à 95 % des operes (1, 3, 7, 1 1, 1 2, 1 6), soit 80 % dans cette série. 37 % à 85 % des operes selon lés auteurs (1 5, 1 6) n’utilisent aucune canne, 50 % dans cette série. Mais seulement 1O % de nos patients peuvent utiliser normalement les escaliers (entre 25 % et 76 % dans la littérature, 4, 1 4). Cepandant l’usage des escaliers, le périmètre de marche, le relèvement d’une chaise, et l’usage de cannes sont des critères directement influencés par 1’âge (1 3). On doit rappeler que 1’interprétation des résultats a été gênée dans 49 % des cas par des facteurs ne concernant pas le genou opéré. La douleur, Ia mobilité et 1’examen clinique sont plus spécifiques.

Les résultats sur la douleur et la mobilité n’étaient pas influencés par 1’âge des patients. En revanche le périmètre de marche, l’usage de cannes et d’escaliers étaient moins satisfaisants chez les patients de plus de 80 ans, mais ces critères sont peu fiabies pour évaluer Ia fonction du genou chez un sujet âgé. En ce qui concerne la qualité de la vie les sujets opérés avant 80 ans ont décrit un plus grand bénéfice que ceux de plus de 80 ans qui se sont satisfaits de 1’indotence qui était leur seule requète.

En conclusion, une prothèse totale du genou réalisée pour gonarthrose chez les patients plus âgés de 70 ans améliore la vie quotidienne avec un regain de loisirs (jardinage, shopping), modère la douleur à la marche et permet 1’indolence au repos. L’opéré peut faire ses courses seul dans 75 % des cas. Malgré des complications plus frequentes, il n’y a pas de limite d’âge définissable mais après 80 ans ce sont essentiellement les douleurs qui font poser 1’indication chirurgicale et sur ce symptôme le résultat est touiours satisfaisant.

          

de 70 ans de 75 ans

à 74 à 79 ans

de 80 et plus

 

 60 cas

82 cas

40 cas

Complications

 

 

 

Désorientation
temporo-spatiale

          8 (1 3%)

19(23%)

1 8 (45%)

Escarres’

 

 

 

Stade 1

          8 (1 3 Q,.)

          19 (23 %)

12 (30 %)

Stade 111

          0

3 (4 %)

2 (5 %)

Chute pendant

sejour en chirurgie

1 (2 %)

5(6%)

5(13%)

Dépression psychique

2 (3 %)

4 (5 %)

3(8%)

Phlébite

21 (3 5 %)

3 8 (46%)

21(53%)

Le stade 1 est defini par l’apparition d une rougeur dans une zone à risque (sacrum., talon,) le stade III est Ia nécrose cutanee.

RÉSUMÉ

Cette étude cornprenait 182 prothèses totales du genou mises en place pour gonarthrose exciusivement chez te sujet de plus de 70 ans. La valeur fonctionnelle du,genou est avec un recul moyen de 28 mois nettement améliorée passant de 48,9 en pré-opératoire à 81,9 sur 1 00 à Ia révision (score HSS). Le score fonctionnei est directement corrélé à 1’àge (p < 0,00 1). L’augmentation des complications avec 1’âge n’est pas statistiquement significative pour chaque complication. Cette étude ne permei pas d’établir une limite d’âge à 1’indication de prothèse totale du genou. Après 80 ans, ce sont essentiellement les douleurs qui font poser 1’indication chirurgicale.

SUMMARY

One hundred eighty two total knee prostheses were performed for osteoarthritis in patients over 70 years of age. When reviewed at a mean of 28 months they had cleariy benefited. The mean HSS value was 48.9 preoperatively, and 81.9 post-operatively out of 100. The functionaiscorecorrelateddirectiywithage(p <0.001).

The increase in each complication with age was not statistically significant. No age limit was found beyond which a total knee arthropiasty should not be performed. After 80 years of age, pain is the main indication for the operation.

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Articie reçu le 13 novembro 1991, acceptá le 3 lanvier 1992.